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Al Presidente della Società Italiana di Mesoterapia

Il/La sottoscritto/a  Dott./Prof.

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nato/a a*

il*

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prov.*

via/piazza*

cap*

tel.*

fax

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anno di laurea*

specializzazioni*

iscritto/a all’Ordine dei Medici di*

con tessera n.*

del quale invia certificato a mezzo fax al numero 06/61562096 o via e-mail all'indirizzo direttivosim@societadimesoterapia.it.

esercita la professione come*

chiede*

alla Società Italiana di Mesoterapia (SIM) come Socio Aderente e, ai sensi della vigente normativa (D.Lgs. N.196/2003), consente l’uso dei dati personali al fine di ricevere informazioni sull’attività scientifica e congressuale della Società.

inoltre*

l’inserimento dei dati personali nell’Elenco dei Medici Mesoterapisti pubblicato sul sito Internet della SIM: www.societadimesoterapia.it.


Modalità  di pagamento della quota annuale di Euro 90,00 tramite bonifico bancario

intestato a: Società Italiana di Mesoterapia – Banco di Brescia  Ag. 14 - Roma

Codice IBAN: IT 47 I  03500  03215  000000011472

comunicando il CRO (Codice Riferimento Operazione), numero di 11 cifre con cui le banche identificano le transazioni bancarie, nel campo sottostante.

E' possibile in aggiunta inviare copia del bonifico a mezzo fax al numero 06/61562096 o via e-mail all'indirizzo direttivosim@societadimesoterapia.it.

L’iscrizione alla SIM è valida da Gennaio a Dicembre dell’anno in cui si effettua l’adesione ed è subordinata all’invio del certificato di iscrizione dell’Ordine dei Medici di appartenenza.

 

Per il rinnovo dell’iscrizione, se non sono intervenute variazioni dei dati forniti, è sufficiente l’invio  via fax al numero 06/61562096 o via e-mail all'indirizzo direttivosim@societadimesoterapia.it dell’attestato di versamento della quota annuale.

 

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